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CENTRO DI MEDIAZIONE ED ARBITRATO
Associazione riconosciuta, promossa dalla Camera di Commercio I.A.A. di Treviso
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> Modulo attivazione procedura di mediazione
Domanda di accettazione della procedura di mediazione
1) Parte che accetta la procedura:
Nome o ragione sociale
Indirizzo
Tel.
Fax
C. fiscale / P. IVA
E-mail
2) Eventuale rappresentante dell'impresa che accetta la procedura (allegare mandato a conciliare):
Cognome e nome
Indirizzo
Tel.
Fax
C. fiscale / P. IVA
E-mail
3) Parte che ha promosso la procedura:
Nome o ragione sociale
Indirizzo
Tel.
Fax
C. fiscale / P. IVA
E-mail
Eventuale altra parte:
Nome o ragione sociale
Indirizzo
Tel.
Fax
C. fiscale / P. IVA
E-mail
4) Parte a conoscenza dei fatti (eventuale):
Nome o ragione sociale
Indirizzo
Tel.
Fax
C. fiscale / P. IVA
E-mail
5) Esposizione dei fatti:
6) Specificazione delle richieste:
7) Mandato di accettazione:
Con il presente atto accetto la procedura di mediazione da Curia Mercatorum. Dichiaro altresì di accettare il Regolamento che disciplina la procedura, i costi del tentativo di conciliazione
espressi nel Tariffario
ed i Principi di Comportamento.
Data:
07/09/2008
Sì, accetto
8) Consenso ai sensi della D.LGS. N. 196/2003 sulla tutela delle persone ed altri soggetti al trattamento dei dati personali
Il/la sottoscritto/a nel trasmettere i propri dati all’Associazione Curia Mercatorum, acconsente al loro trattamento da parte della stessa per l’adempimento degli obblighi civili, fiscali e per l’invio di materiale informativo. Dichiara inoltre di essere stato debitamente informato, anche attraverso la
consultazione dell’apposita "Informativa"
, di quanto previsto dall’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, ivi compresi i diritti che in relazione al trattamento, al quale espressamente acconsente, gli derivano ai sensi dell’art. 7 del medesimo decreto legislativo.
Data:
07/09/2008
Sì, accetto
Elenco allegati:
N.B.: La copia inviata per posta elettronica ha il solo scopo di abbreviare la fase istruttoria della domanda e non ha valore ufficiale. L'interessato dovrà comunque far pervenire (anche mezzo FAX) all'Ufficio la copia su carta del presente modello debitamente firmata, unitamente agli allegati di riferimento.
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