CURIA MERCATORUM
CENTRO DI MEDIAZIONE ED ARBITRATO
Associazione riconosciuta, promossa dalla Camera di Commercio I.A.A. di Treviso
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       Percorso: Home > Modulo attivazione procedura di mediazione
    Domanda di attivazione della procedura di mediazione


    1) Parte che promuove la procedura:
    Nome o ragione sociale
    Indirizzo
    Tel. Fax C. fiscale / P. IVA
    E-mail



    2) Eventuale rappresentante dell'impresa che promuove la procedura (allegare mandato a conciliare):
    Cognome e nome

    Indirizzo
    Tel. Fax C. fiscale / P. IVA
    E-mail



    3) Parte nei confronti della quale si indirizza la domanda:
    Nome o ragione sociale
    Indirizzo
    Tel. Fax C. fiscale / P. IVA
    E-mail

    Eventuale altra parte:

    Nome o ragione sociale
    Indirizzo
    Tel. Fax C. fiscale / P. IVA
    E-mail



    4) Parte a conoscenza dei fatti (eventuale):
    Nome o ragione sociale
    Indirizzo
    Tel. Fax C. fiscale / P. IVA
    E-mail



    5) Esposizione dei fatti:




    6) Specificazione delle richieste:




    7) Mandato di accettazione:
    Con il presente atto accetto la procedura di mediazione da Curia Mercatorum. Dichiaro altresì di accettare il Regolamento che disciplina la procedura, i costi del tentativo di conciliazione espressi nel Tariffario ed i Principi di Comportamento.

    Data: 10/09/2010                     Sì, accetto



    8) Consenso ai sensi della D.LGS. N. 196/2003 sulla tutela delle persone ed altri soggetti al trattamento dei dati personali
    Il/la sottoscritto/a nel trasmettere i propri dati all’Associazione Curia Mercatorum, acconsente al loro trattamento da parte della stessa per l’adempimento degli obblighi civili, fiscali e per l’invio di materiale informativo. Dichiara inoltre di essere stato debitamente informato, anche attraverso la consultazione dell’apposita "Informativa", di quanto previsto dall’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, ivi compresi i diritti che in relazione al trattamento, al quale espressamente acconsente, gli derivano ai sensi dell’art. 7 del medesimo decreto legislativo.

    Data: 10/09/2010                     Sì, accetto


    Elenco allegati:

    N.B.: La copia inviata per posta elettronica ha il solo scopo di abbreviare la fase istruttoria della domanda e non ha valore ufficiale. L'interessato dovrà comunque far pervenire (anche mezzo FAX) all'Ufficio la copia su carta del presente modello debitamente firmata, unitamente agli allegati di riferimento.




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